BUSCANDO DEFINIR EL DOLOR

Fernando Martínez Pintor.

Presidente de la SEMP.

Enero 2021

 

Todavía nos sigue pasando con muchos pacientes, que cuando les hablamos de dolor crónico, piensan que nos estamos refiriendo a que el dolor por el que nos consultan, les durará siempre. Es preciso sacarles de su error e informarles que el concepto de dolor crónico en medicina se refiere a un dolor que dura por lo menos tres o seis meses, que tiene por lo menos esa antigüedad, pero que vamos a luchar con todas las armas de que dispone hoy la medicina, es decir, los fármacos, la fisioterapia, el bisturí y la palabra para ayudarle. En este capítulo nos vamos a referir al dolor crónico y la terapia por la palabra.

Algún error parecido se presenta cuando hablamos de dolor y de sufrimiento. Es verdad que la relación es muy estrecha entre ambos conceptos qué por otra parte, están interrelacionados. De hecho unas veces el dolor precede al sufrimiento y otras veces es al revés.

En los años sesenta del pasado siglo, Melzack y Casey (1) definieron el “modelo Multidimensional del dolor”, según el cual, cuando una persona percibe un dolor, del tipo que sea, en un primer tiempo, pasa por una fase que los autores definiéron como “dimensión sensorial”, obviamente caracterizada por una pura percepción sensorial de un estímulo doloroso. Pero cuando el dolor se mantiene a lo largo del tiempo, entramos en una segunda fase, en la que el paciente comienza a preocuparse y a presentar pensamientos intrusos relacionados con su dolor y su futuro. En esta fase ya se han activado dos estructutas encefálicas fundamentales, el cortex cingulado anterior (donde reside la capacidad de hacer proyectos y planificaciones) y la ínsula que nos permite ubicar claramente nuestro dolor y su connotación afectiva. Es la fase denominada por estos autores “motivacional-afectiva”, en la cual, ya aparecen sentimientos de ansiedad, tristeza, afectación del estado de ánimo, sufrimiénto en definitiva. Laín Entralgo (2) en su ensayo “La enfermedad como experiencia” decía que la enfermedad, nos hace tomar conciencia del dolor y del sufrimiento humano. Siguiendo con Melzack, si el dolor se mantuviera a lo largo del tiempo todavía más, aparecería una tercera dimensión, que sería la cognitivo-evaluativa, en la cual aparecen ya conceptos como hipervigilancia, catastrofismo, etc. Así pués es lógico pensar que al ser el sufrimiento una manifestación cognitiva de un tipo de emoción, en pacientes con dolor crónico, aparezca este estado de afectación del estado de ánimo y de sufrimiento.

El concepto de sufrimiento siempre ha sido de difícil definición. Sin duda, la universalmente aceptada es la de Erik Cassel para quien el sufrimiento es, (3) una amenaza a la perdida de integridad de la persona, con independencia de la causa que lo esté produciendo.

Qué duda cabe que esta definición del sufrimiento como amenaza, nos hace reflexionar sobre las muchas causas que lo pueden producir y que eventualmente podrían desencadenar cuadros somáticos, como luego veremos. Y puesto que en este libro y decíamos al principio de este capítulo, estamos hablando de la terapia a través de la palabra, quiero referirme a lo que Miguel Garcia Baró, (4) llama la “perversidad del lenguaje”.  En nuestra vida diaria, la palabra, la forma de dirigirnos a las personas de nuestro entorno, puede ser amable o puede traslucir algún mensaje hiriente en ocasiones, quizás de manera no conscientemente. A lo largo de la historia, el fraseo de los políticos y de las personas que han ostentado el poder ha sido tan decisivo para sus fines que nos puede sorprender visto con la perspectiva de la historia. Recuerdo por ejemplo el libro de Victor Klemperer titulado “La lengua del tercer Reich” (5) donde pone de manifiesto como los dirigentes nacional-socialistas, manipulaban con sus fraseos a la población alemana. Con la palabra, los terapeutas podemos hacer mucho daño, por ejemplo trasmitiendo sentimientos catastrofistas relativos a la enfermedad de nuestro paciente, o utilizando fraseos carentes de ilusiones y de motivaciones para con ellos. La frase de Ferdinand de Saussure, no todo significa lo mismo para las todas personas, la considero fundamental y motivo de reflexión permanente para evitar hacer daño, y especialmente útil en los profesionales sanitarios, incluso deberíamos reflexionar sobre el hecho de que la semiología en general, fuera una asignatura obligatoria en los estudios de todas las carreras sanitarias.

Existen otras muchas causas que nos pueden hacer sufrir, como dice Luis Chiozza (6) la envidia, los celos y la culpa, podrían ser las principales.

Si bien hemos visto, como un dolor crónico, persistente, puede acabar afectando emocionalmente al paciente, haciéndole sufrir, Germán Berrios, dice que fue el evolucionista James Prichard, ( 7 ) en 1835, el primero que relacionó, el sufrimiento con la ansiedad y con las somatizaciones. Pero sería injusto no reconocer, que el primer libro escrito, en el que se establece una relación clara entre los dolores musculo-esqueléticos y el sufrimiento, es la obra del médico parisino Paul Pierre Briquet (8) publicada en 1859 cuando contaba 63 años, que llevaba por título:

 

“ Traite clinique et therapeutique de l´histerie”.

 

en cuya obra, relaciona, los trastornos psicopatológicos provocados por el estrés, con la presencia de múltiples somatizaciones. Por ejemplo dice

 

“Les muscles constituent l´un des moyens principaux par lesquels se manifestent les passions”.

 

Tambien utiliza por primera vez el termino, “Rachialgie”, expresión que se mantiene vigente en la literatura médica francesa, para referirse a las contracturas de los músculos de la espalda. Briquet no solo estableció la relación entre estrés y dolores musculo-esqueleticos, sino que también lo relacionó con patologías digestivas y genitourinarias. Qué duda cabe que estaba anticipándose a la neurogastroenterología y a las cistopatías intersticiales.

Dice Gonzalez de Rivera, (9) no obstante, que fué el medico vienes Josep Breuer (1842-1925) el creador de la catarsis como técnica de curación a través de la palabra del paciente, el primero en utilizar el término “Trauma”, para referirse al sufrimiento como causa de somatizaciones.

Resulta imposible, hablar del siglo XIX y no mencionar la figura de J.M. Charcot, de quien se dice que fue el primer Reumatólogo, a pesar de que él de formación era Neurólogo.  Charcot trabajaba utilizando el método anatomo-clínico que había diseñado Xavier Bichat (1771-1802). Bichat, pese a morir prematuramente, realizó una serie de estudios en cadáveres, sistematizando y clasificando sus hallazgos. Esta mirada minuciosa y precisa que Bichat tenía la había aprendido del ilustrado Conde de Buffon, Georges Leclerc (1707-1788), quien en su gran obra “Histoire Naturelle” publicada en 1730, había hecho un pormenorizado estudio de las flores y plantas de toda Europa, clasificando y diferenciándolas en grupos en función de sus variadas características.

Charcot, describió con este método anatomo-clínico, un gran número de patologías, entre las que podríamos destacar la esclerosis en placas, la esclerosis lateral amiotrófica, la artropatía sifilítica, etc. de hecho, quizás podríamos considerar a Charcot, el padre de la medicina basada en las pruebas. Debemos reconocerle también a Charcot, ser más brillante que muchos médicos dogmáticos actuales, como los definiera Marañon, al constatar que había un tipo de paciente que ni con las pruebas diagnósticas de la época, ni tampoco con los estudios post-morten que realizaba, podía objetivar el tipo de alteración que tenian.  Eran pacientes que presentaban por ejemplo, dolor crónico, crisis de taquicardias, alteraciones digestivas dispares, dormían mal, cierto grado de inestabilidad a la marcha y mareo, angustia y pánico, etc. pues en estos pacientes, Charcot explicaba que presentaban una “lesión funcional o dinámica” que no podía objetivarse y documentó que esta florida sintomatología afectaba sobre todo a los pacientes con el diagnostico de histéricos..

En los años sesenta del siglo pasado, Lluis Barraquer Bordas hablaría (10) de “lesión bioqumica” para referirse a este mismo tipo de alteración que presentaban los pacientes de Charcot. Barraques-Bordas sin duda se estaba anticipando al concepto de sensibilización central, entonces no conocido.

Charcot lideró junto a Hippolyte Bernheim (1840-1919) la Edad de Oro de la Hipnosis en la década 1882 a 1892, con gran rivalidad entre ellos. Téngase en cuenta que la Escuela de la Salpetriere utilizaba la hipnosis solo en los pacientes que tenían el diagnostico de histéricos, mientras que la Escuela de Nancy, liderada por Bernheim, utilizaba la sugestión y la hipnosis, en todo tipo de pacientes con cuadros dolorosos. Recordemos que el propio Bernheim había sido tratado y curado con hipnosis por su amigo y compañero de carrera en Estrasburgo, Auguste Liebeaut después de llevar largo tiempo afectado de una ciatálgia invalidante.

La Edad de Oro de la hipnosis finalizó al inicio de los años noventa del siglo diecinueve, qué duda cabe por la aparición de dos nuevas tendencias en el estudio de la mente humana. Me estoy refiriendo al psicoanálisis y a la psicología experimental. Dice Peter Watson (11) que en todos los salones de Berlin y en toda la literatura alemana de finales del siglo XIX, los temas fundamentales eran Wagner y el inconsciente. Freud recogió y fundamentó de manera magistral el tema del inconsciente.

Respecto a la psicología experimental, como es bien sabido, nació de la mano de Wilhelm Wundt en 1879 en Leipzig, extendiéndose posteriormente por toda Europa. Fue en Paris, en la Sorbona coincidiendo con la Exposición Internacional de 1889 donde se creó el segundo departamento de psicología experimental, de la mano de Henry Beaunis, antiguo colaborador de Bernheim en Nancy y desde ahí ya se extendió por otras ciudades y países europeos, por ejemplo en España, la primera Catedra que se constituyó de psicología experimental fue en 1902, en Madrid y la ocupó el gran investigador valenciano Luis Simarro, el cual había enseñado en 1887 a Cajal la técnica de Golgi con la que obtendría el Premio Nobel en 1906.

El siglo XX representa la consolidación de la inquietud de la sociedad científica, por la mente. El neurólogo norteamericano James Papez (12), de la Universidad de Minnesota, publicó a finales de los años treinta, el que puede considerase primer artículo de la nueva neurociencia, en el que describía el circuito de las emociones, ubicándolo en el sistema límbico. Paralelamente, Franz Gabriel Alexander medico de origen húngaro afincado en Chicago, recoge el pensamiento freudiano de la época, pero incorpora además una visión clínica asistencial y muy importante, también una visión social de la medicina. En los años 1934-35, Alexander crea el llamado “Movimiento Psicosomático”, que culminaría con la aparición en 1939 de la revista “Psychosomatic Medicine”, en la que Alexander establecía de manera clara, el ámbito, la visión y el campo de estudio de las enfermedades psicosomáticas, visión con la que coincido plenamente. En el editorial de la primera revista decía;

“Hence again divisions of medical disciplines into physiology, neurology, internal medicine, psychiatry and psychology may be convenient for academic administration, but biologically an philosophically these divisions have no validity«.  (“Por lo tanto, nuevamente, las divisiones de las disciplinas médicas en fisiología, neurología, medicina interna, psiquiatría y psicología pueden ser convenientes para la administración académica, pero biológicamente y filosóficamente estas divisiones no tienen validez”).

Si todo esto estaba ocurriendo en Estados Unidos, en Europa también la inquietud por mejorar la atención a nuestros enfermos estaba presente. Buena prueba de ello es que en 1928 Ludolf von Krehl fisiopatólogo de formación de Heidelberg, pronunció una conferencia que llevaba por titulo;

“La forma de la enfermedad y la personalidad”

donde reivindicaba una medicina basada en la naturaleza y en el espíritu de las personas. La medicina, para Krehl, no es solo psicosomática, sino que amplía su visión del enfermo dando dos pasos más. Uno, involucrando en la enfermedad a la naturaleza, en el sentido del entorno de la persona, de cómo el entorno influye en la manera de enfermar y en la evolución del proceso. Pero aun dio otro paso más, muy importante, al introducir el concepto de espíritu en la medicina. Este concepto de espíritu de Krehl, sin duda lo toma del filósofo alemán Max Scheler, (13) para quien el espíritu es la esencia misma de las cosas, es el pensamiento (recoge la idea de entendimiento y sustancia aristotélica, sin duda), es la ideación, es la energía, es donde nace el pensamiento dirigido y abstracto, los proyectos y la voluntad, siendo percibido por la persona como un espacio absoluto de calma. También el amor, la ilusión y la intuición son atributos del espíritu. Es “el tercer componente”, “the spiritual component” de la enfermera Alison Grey (14) del Hospice St Catherine´s al sur de Londres.

Laín Entralgo, creó el término “Escuela de Heidelberg”, para agrupar a los profesionales que en ella trabajaban siguiendo la estela de von Krehl. Resaltemos dentro de esta Escuela, la figura de Viktor von Weizsaker quien tuvo la capacidad de aglutinar en torno a su persona todo el espíritu de este grupo y de poner nombre a esta manera nueva y revolucionaria de ver al enfermo, llamándola “Antropología Medica”. Discípulo suyo directo es Robert Siebeck, a quien se debe la introducción del concepto de “intuición medica” en el ejercicio profesional, alejado, obviamente de racionalismos reduccionistas.

El concepto de intuición resulta especialmente atractivo, por lo difícil de su definición. No cabe duda que es lo que confiere a la medicina la característica de ciencia y arte, ya qué al hablar de intuición, hablamos de percepciones extrasensoriales. La nueva epistemología medica debe reconocer a la intuición, como una manera de saber médico. Kant decía que la intuición es la conexión entre entendimiento y sensibilidad. Para Baruch Spinosa la intuición es el medio más refinado de conseguir el saber y para Jung la intuición es una percepción del inconsciente colectivo, que se realiza de forma inmediata y que se presenta con gran certeza y seguridad.

Cuando parecía que realmente la medicina estaba dando un paso de gigante en la concepción del enfermo, considerando, no solo un componente biologicista decimonónico, si no también incorporando la dimensión emocional de principios del siglo veinte y empezando a estudiarse el “tercer componente”, aparece la “medicina basada en las pruebas”. David Sacket, (15) epidemiólogo estadounidense, publicaba en 1993 un artículo que llevaba por título;

“Users’ guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group.”

Con el que se dió paso a la medicina más racionalista y reduccionista, menospreciando la intuición y todo el saber medico global. Hemos de reconocer, no obstante, que muchos profesionales hicieron una mala interpretación de sus conceptos y se quedaron solo en el título de muchos de sus trabajos en los que parecía que solo tenían valor en medicina las pruebas objetivas y objetivables. Si leemos con atención su libro Epidemiologia Clínica dice;

“nosotros no debemos olvidar nunca, que los datos que recogemos en la sala de exploración y en la cabecera del enfermo, son mucho más útiles, que las pruebas complementarias que solicitamos”

Como pasa tantas veces en la vida, los seguidores son mucho más radicales que los líderes. La medicina basada en las pruebas, consideró asi mismo, a los ensayos clínicos aleatorizados la forma más fiable de conseguir una evidencia científica. El hecho es qué en la década de los noventa del siglo XX, volvimos al debate dieciochesco de racionalismo/dogmatismo versus empirismo/pragmatismo, donde encontrar el equilibrio Kantiano en la práctica clínica diaria, no siempre resultaba fácil

Han tenido que pasar treinta años para que Sander Greenland y Valentin Amrheim,(16), en 2019,  junto con otros ochocientos epidemiólogos de todo el mundo, se atrevieran a criticar este tipo de medicina basada en las pruebas. Argumentaron que no se ha publicado ningún trabajo a lo largo de estos treinta años que demuestre que esta medicina basada en pruebas, que tanto se extendió por todo el mundo por tener un engañoso tinte “científico”, es mejor, que otra medicina que no siga estrictamente sus reglas. Además estos ochocientos epidemiólogos rechazaron taxativamente, conceptos como “significación estadística”, imprescindible para que pueda ser publicado hoy cualquier trabajo en las revistas especializadas, ya que según dicen, se da valor a un número concreto habitualmente manipulado, en lugar de evaluar conceptos tan importantes como tipo de diseño, calidad de los datos recogidos, etc. sin olvidar que esta medicina basada en pruebas, es una práctica que olvida la causalidad de las enfermedades. Incluso los muy partidarios de este llamado “método científico” o “ensayo clínico aleatorio” y medicina basada en las pruebas, como Mario Bunge, (17) al describir los siete puntos que debe cumplir, de manera obligatoria, cualquier trabajo que se publique, sorprende como en el séptimo y último punto, dice que para llegar a conclusiones con valor científico se debe realizar;

“Contrastación de la solución con la totalidad de las teorías y de la información empírica (procedimiento basado en la experiencia) pertinente”

Con anterioridad al concepto de medicina basada en pruebas, la IASP (18) había definido el dolor en 1986, como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión del tejido, real o potencial, o descrito en términos de dicho daño.

Tambien en la década de los ochenta, Clifford Woolf, (19) describió un cuadro clínico caracterizado por una hipersensibilidad de las segundas neuronas nociceptívas localizadas en la primera y segunda areas de Rexed, del asta dorsal de la medula, lo que se traducía clínicamente por fenómenos de alodínia e hiperalgesia en los pacientes. En el año 2007, Yunus, (20) definió este cuadro clínico con el nombre de Sindrome de Sensibilización Central, involucrando además de a las neuronas del asta dorsal, al eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y al sistema nervioso autónomo en el desarrollo y mantenimiento de la sintomatología. Entre las causas a las que Yunus atribuyó la aparición de este cuadro de sensibilización central, están los factores bio-psico-sociales y en palabras de Carineden (21) en Amsterdan, el sufrimiento, la hipervigilancia y los factores emocionales.

Finalmente en el año 2018, la IASP (22) definió el Sindrome de sensibilización central como;

un aumento de la capacidad de respuesta de las neuronas nociceptívas del asta dorsal a estímulos considerados normales o incluso por debajo del umbral”    

La manifestación más frecuente de este síndrome, es el dolor, pero otros muchos síntomas pueden acompañar o presentarse aisladamente, tales como la fatiga, el insomnio, el prurito, los problemas digestivos, los vértigos, etc.

En el año 2015, Eva Kosek y otros expertos en dolor crónico, como el español Jose Antonio Micó, (23) habían introducido un concepto nuevo en la visión del dolor, el llamado dolor Nociplástico, que lo definieron como;

Es el dolor que surge de una nocicepción alterada, a pesar de que no hay evidencia clara de daño tisular, real o amenaza del mismo, que cause la activación de nociceptores periféricos ni tampoco del sistema somato-sensorial que cause el dolor”.

Desde 1986, es decir, hace más de treinta años, la IASP, no había publicado ninguna nueva definición de dolor, pero en el año 2018, M. Cohen de IASP (24) publicó esta nueva;

“Una experiencia somática, reconocible por uno mismo y por terceros, que refleja el temor de la persona por una amenaza a su integridad física o existencial”.

Vale la pena que nos detengamos en esta definición, por cuanto hemos de contar que durará por lo menos otros treinta años.

-El dolor debe ser “reconocible por uno mismo o por terceros”. Este punto se refiere al dolor en niños, al dolor de personas discapacitadas y al dolor en animales, es decir cuando la expresión de dolor está limitada por la persona que la padece, pero puede ser reconocible por un observador.

-Aparece el concepto de “amenaza”. Ruego al lector, que relea la definición de sufrimiento de Cassel del principio de este capítulo, donde la palabra amenaza es clave.

-Integridad física o existencial. Dice un viejo proverbio español que “eres amo de tus silencios pero esclavo de tus palabras” y también sabemos que lo que uno pueda decir, jamás contentará a todo el mundo. Hechas estas matizaciones, introducir el concepto de “integridad existencial” en la definición de dolor, tiene varias consecuencias muy importantes para los profesionales y para nuestros pacientes.

El existencialismo es un movimiento que apareció en el siglo XIX con la figura del danés Soren Kierkegard, quien fundamentó sus ideas existencialistas, en cinco conceptos claves:

  • El sentido de la vida, que para B. Russel este sentido se sustenta sobre la compasión, el amor y la transmisión de conocimientos a la siguiente generación, en lo que coincide con el punto de vista de Kant y que no cabe duda que tiene una connotación darwinista, ya que la evolución de la especie humana no debería ser física (que no se produce desde hace 350.000 años) si no intelectual/espiritual, aunque a veces por determinadas conductas nos pueda parecer imposible.
  • La libertad.
  • La responsabilidad.
  • Las emociones.
  • La supremacía del subjetivismo sobre el objetivismo

Grandes filósofos europeos como Sartre, Julián Marías, Zubíri, Ortega y Gasset, Camus, han formado parte de este movimiento filosófico.

Es decir, la IASP, con esta definición de dolor en la que introduce por primera vez la expresión “integridad existencial” da un paso de gigante en la visión del enfermo, al incorporar conceptos  como la compasión, el amor, las emociones, el subjetivismo, etc.

La Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, conocido con el nombre de CIE vigente, se publicó en 1990, era el CIE-10.  En abril del 2018, se publicó el nuevo CIE-11, que no entrará en vigor hasta el año 2022. Este CIE-11 dedica un apartado al “Dolor Crónico”, realizando algunas subdivisiones.

–            Dolor crónico primario.

  • Dolor crónico por cáncer.
  • Dolor crónico postquirúrgico o traumático.
  • Dolor musculoesquelético secundario.
  • Dolor neuropático
  • Dolor visceral.

Dentro del primer apartado, el “Dolor Crónico Primario”, subdivide a su vez en:

  1. Dolor visceral primario crónico.
  2. Dolor musculoesquelético primario crónico.
  3. Cefalea crónica.
  4. Dolor regional complejo.
  5. “Dolor generalizado crónico” donde el CIE-11, incluye la Fibromialgia, y la define dentro del DGC, como:

Dolor generalizado difuso, que afecta a cuatro o cinco regiones del cuerpo, se asocia con malestar emocional (ansiedad, ira, frustración), que hace que el paciente disminuya su relación social, al poder producir incapacidad funcional. Es un dolor multifactorial, ya que intervienen en su génesis, factores biológicos, psicológicos y sociales. El diagnóstico es apropiado cuando el dolor no se puede atribuir a un proceso nocisensible en estas regiones y cuando tiene características de dolor nociplástico y se identifican factores contribuyentes, psicológicos y sociales”.

Como vemos en esta definición de Dolor Generalizado crónico, del CIE-11 de la OMS, donde se incluye la Fibromialgia, la OMS toma muchos conceptos de la definición dada de dolor por la IASP.

Entendiendo así la enfermedad, desde un punto de vista antropológico, terapias como la hipnosis, la meditación, cobran su sentido y explican los buenos resultados que ofrecen en la práctica clínica asistencial diaria. Meditar significa “medir mentalmente” y según el diccionario de la Real Academia de la Lengua española,

“meditar es aplicar con profunda atención el pensamiento a la consideración de algo”.

Siendo como es la meditación, un proceso de concentración máxima, es fácil pensar que nos pone en contacto con la esencia misma de la persona, es decir, con su espiritualidad, con el llamado tercer componente. Podríamos pensar que la meditación es una propiedad del espíritu.

De la meditación se derivan tanto la hipnosis como las técnicas de relajación, al permitirnos entrar en contacto con la esencia, la energía intima de la persona. La nueva epistemología de la medicina, tendrá que tener la base en estas técnicas y en sus consideraciones.

Podemos sentirnos muy satisfechos de haber encontrado una definición de dolor después de muchos avatares  que se ajusta a nuestros criterios antropológicos. Dice mi admirado amigo Fernando Lolas (25) de la Escuela de Heidelberg, que un eruditísimo amigo de Critilo, médico de profesión, decía que la medicina además de las armas clásicas para curar, la palabra, el bisturí, la fisioterapia y los fármacos, deberá contar en el futuro, con una nueva herramienta terapéutica, las “apps” de los teléfonos inteligentes, que nos indican los pasos que hemos dado, los latidos del corazón, la presión arterial que hemos tenido durante determinado ejercicio y que todo esto, se puede objetivar hoy!!!!… ya volvemos a las andadas.

Referencias

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  2. Barraquer, L. (2001). En memoria de la personalidad de Juan Rof Carballo. Revista De Neurología 2001, 33, 987-990. https://doi.org/10.33588/rn.3310.2001092
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  8. Chiozza, L. (2019). El lenguaje que los órganos hablan. Libros del Zorzal.
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PANDEMIA Y MEDICINA PSICOSOMÁTICA

Fernando Martínez Pintor.

Vicepresidente de la SEMP.

25-4-2020.

 

El mundo se ha visto azotado en estos días por una pandemia causada por un virus, que en principio, proviene de China. Las autoridades de todos los países, se han visto obligadas a suprimir no solo las actividades lúdicas, sino también las laborales, sociales, etc., limitándolas a salir a comprar los alimentos de primera necesidad, eso sí, protegidos con mascarillas y guantes al no saber el tiempo que el virus puede permanecer fuera de un organismo y en consecuencia transmitirse a través de objetos o de  ropa. Todo este ritual de guantes y mascarillas, se acompaña de que la persona que sale a comprar, tiene que ir sola para evitar transmisiones. Las medidas higiénicas extremas, de lavado de manos, con posterior desinfección son permanentemente recordadas por los medios de comunicación.

Esta crisis ha puesto a la población enfrente de la realidad, enfrente de nuestra propia existencia. Considerar, de manera implícita, que nuestro modo de vida es más o menos estable es un error monumental. Nuestra realidad es la vulnerabilidad no solo de la persona, sino también de nuestras sociedades. ¿Cuántas veces ésta aparente estabilidad se ha visto truncada a lo largo de la historia de la humanidad? Bien sea por una epidemia de una bacteria o un virus, por una guerra o por temas políticos (siempre hay algún político que quiere salvar a su “patria”, con una mentalidad estrecha y reduccionista y no le importa conducir a sus ciudadanos a una catástrofe social a cambio de su propio bienestar). Basta mirar la historia con un poco de perspectiva, para darnos cuenta de que estas situaciones trágicas han ocurrido muchas veces ya y lo peor es que seguirán ocurriendo siempre. Por una causa o por otra, es triste reconocer que estas catástrofes no naturales, forman parte del ADN de la humanidad y probablemente esta característica inherente al ser humano, se relacione con la extinción de otras civilizaciones que nos han precedido.

Súbitamente, la sociedad se ha visto amenazada. La estabilidad emocional, física, financiera, se ha perdido totalmente y ha aparecido el miedo. Miedo a enfermar, miedo a que enfermen algunos de nuestros familiares o miedo a la ruina económica.

En las personas mayores en residencias, en los niños, los nietos, de pronto ha aparecido una gran amenaza y el miedo lo ha inundado todo, se ha apoderado de todo, pero por si el miedo a la enfermedad en sí mismo no fuera suficiente, se ha añadido la dificultad de poder expresar nuestro sufrimiento, nuestro miedo en persona a nuestros seres queridos, que están y se sienten, tan aislados y solos como nosotros.

Es cierto, las autoridades han tenido que decretar el confinamiento y eso ha producido una terrible ruptura en las relaciones personales, que solo se pueden paliar mínimamente, gracias a las redes sociales y las telecomunicaciones de que las disponemos hoy en día. Esta tecnología tan avanzada, no capta ni transmite, ni siente, la esencia misma de la comunicación interpersonal, es decir, la transmisión de afectos, de emociones, pues esta transmisión, precisa inexorablemente del contacto personal y si este no tiene lugar, se pierde todo el lenguaje no verbal tan necesario. Tocar a nuestros seres queridos, abrazarles y besarles, ha tenido que ser pospuesto para otros momentos, con todo lo que esto lleva consigo emocionalmente. Ya se sabe, en las redes sociales todo este lenguaje se pierde, se pierden todos los matices de lo que decimos, de lo que queremos expresar y de lo que nos dicen, quedando todo reducido a unos fraseos verbales-escritos que a veces incluso, dan lugar a malos entendidos.

En esta situación de caos que está viviendo la sociedad, con hospitales colapsados, unidades de cuidados intensivos desbordadas, etc., aparece la figura del profesional sanitario, médicos, enfermeras, personal auxiliar de hospitales, conductores de ambulancias, etc. y como si se tratara de la obra de Moliere, en la que el protagonista de pronto se entera de que habla en prosa. Así la sociedad de pronto se entera de que la medicina es una ciencia social y ve como todos los profesionales se juegan su vida, por sacar adelante a una sociedad globalmente infectada por un virus nuevo, que además probablemente se ha gestado gracias a la tecnología, en un laboratorio.

Muchas personas han enfermado y están en casa y muchas otras están en hospitales o clínicas en habitaciones aisladas, sin poder comunicarse con sus familiares y amigos. Toda la relación con su entorno habitual se ha perdido y  ha quedado reducida a ver a unos profesionales completamente protegidos, con trajes, gafas, mascarillas, etc., que de vez en cuando entran a su habitación, para controlar temperaturas y medicaciones. El sentimiento de soledad unido al miedo a no saber lo que va a ser de mí, tiene que ser terrible.

Algunos pacientes están pasando en horas de leves problemas respiratorios a la sala de cuidados intensivos e inmediatamente a perder su vida. Otros, en sus casas, han ido percibiendo su empeoramiento progresivo, autoengañándose, pensando que no era nada, que solo se trataba de un pequeño estado gripal, hasta que algún familiar o ellos mismos han tomado conciencia de su estado y han decidido irse a algún centro hospitalario.

En estos días de confinamiento, las calles están vacías, ni los coches pueden circular, solo se ve alguna persona sola dirigiéndose a algún supermercado para comprar alimentos para su casa. El silencio atronador de las calles de nuestras grandes ciudades solo se ve roto por el ladrido ocasional de algún perro.

Un tema me ha preocupado especialmente estos días. La soledad que tiene que sentir el paciente en una habitación o en cuidados intensivos, sin poder hablar con nadie, sin poder relacionarse con nadie, sin poder expresar a su familia su sufrimiento y sin tampoco poder hablar apenas con el personal sanitario. ¿Dónde está mi familia que no viene a acompañarme o a ayudarme en esta situación extrema que estoy viviendo? Seguro que se están preguntando algunos pacientes. Otros quizá se ven desbordados, en estos momentos de gran sufrimiento y de dureza emocional sin parangón, por un sentimiento de culpa, por las acciones realizadas a lo largo de su vida, o por no haber sido fiel a sus propias creencias o por mil razones que cada uno sabe y conoce de su propia existencia. Incluso algunas personas estoy seguro que ante el sentimiento de muerte inminente y no poder hablar con la persona a la que le gustaría decirle algo que nunca le dijo, sienten una gran ansiedad y zozobra que se expresa somáticamente con intranquilidad y agitación en sus camas de hospital, según explican los profesionales que están atendiendo a estos pacientes.

Y recíprocamente, para la familia, el marido, el hijo, el padre, está en una habitación solo, en una situación crítica y no puede ayudarle, ni acompañarle y terriblemente, tampoco puedo expresarle su cariño y su amor antes de que muera. Contemplar el sufrimiento de los seres queridos sin poder hacer nada, es una experiencia terrible para las personas. Tengo la certeza de que en esos momentos de estar el enfermo solo y los familiares en el otro lado del hospital también solos, sin poder verse ni comunicarse personalmente, se establece una unión espiritual entre ellos de manera que todos pueden decirse las cosas que quieren y también todos pueden sentir las cosas que les dice su familiar. Estoy convencido, que en la evolución filogenética del hombre, los cambios en el futuro no serán ni genéticos ni físicos (que por otra parte no se producen desde hace más de trescientos mil años) serán de mayor conexión espiritual entre las personas.

La soledad, la amenaza de muerte, el miedo a lo que me puede pasar en las próximas horas o en los próximos minutos, hace que el tiempo pase muy lentamente tanto para los familiares como para los enfermos en estos éstos días.

Muchos de los pacientes, en soledad, estarán buscando alguna fuerza emocional para salir adelante y sobrevivir, y seguro que la encuentran en la esperanza de volver a ver a sus seres queridos, a sus hijos, a los nietos, a sus proyectos de vida en general, porque saben que todo lo que habían vivido hasta ese día, les está esperando fuera para cuando se recuperen de esta terrible enfermedad. Sabemos, nos lo dijo Viktor Frankl, que esos, los que tienen a alguien esperando, los que tienen una ilusión por volver a la vida, serán los que sobrevivirán.

Este virus ha tirado por tierra, todos los trabajos de los profesionales que se dedican a cuidados paliativos. ¡¡Cómo echamos de menos estos días oír hablar a estos grandísimos profesionales que se ocupan de todas las atenciones del paciente y de los familiares, cuando estamos en la recta final de nuestra vida !!. ¡¡Cuánto me acuerdo de ellos estos días!!. ¡¡¡Cuanto les echo de menos cuando oigo las noticias de los fallecimientos de los pacientes solos, sin ver a sus familias !!!.

Esto que nos está pasando es sufrimiento en su máxima expresión. Cuando todo esto pase, cuando todo vuelva a ser como antes, recordaremos esta época como algo terrible para muchas personas y para toda la sociedad. Pero quizás, y tratando de buscar algo positivo de este drama, esta pandemia nos habrá servido, para tener una visión más humana de la vida y tomar conciencia de la vulnerabilidad de nuestra propia existencia y de nuestro modo de vida. También habrá servido, quizá, para recordarnos que la medicina además de necesitar de la tecnología, es una ciencia social, humana, lo que le permite acercarse al sufrimiento humano y en concreto la Medicina Psicosomática se ocupa en su estudio y en su quehacer diario, de recordarnos lo efímero y vulnerable de nuestra propia existencia.